Ⅰ型肾小管酸中毒
又称远端肾小管性酸中毒。远曲小管和集合管疾患致使泌氢能力下降，或已分泌的氢又回渗入血，因之氢潴留引起酸中毒而尿偏碱性，氯化铵负荷试验不能使尿pH降至5.5以下。肾排水、钠、钾、钙、磷增多，故引起烦渴多尿，低钾血症，甚至发生周期性麻痹、心律紊乱;低钙血症可导致骨病及钙性结石。治疗原则为纠正酸中毒，补充钾盐，补充钙剂纠正骨病。
Ⅱ型肾小管酸中毒
又称近端肾小管性酸中毒。多见于儿童。近端肾小管回吸收重碳酸盐能力明显减退，致使大量重碳酸盐离子进入远曲小管，超过其吸收阈，因之重碳酸盐随尿排出，血重碳酸盐减少，引起酸中毒。常伴低血磷、低尿酸、氨基酸尿及肾性糖尿。输注碳酸氢钠后仍有血pH低，且尿排出大量重碳酸盐即可确诊。重症和儿童生长迟缓及有骨病者应补充大量重碳酸钠。
Ⅲ型肾小管酸中毒
近端及远端肾小管均有障碍，临床表现同Ⅰ型，但尿重碳酸盐丢失比Ⅰ型多。治疗同Ⅰ型，但应补充重碳酸盐。
Ⅳ型肾小管酸中毒
为远端肾小管酸中毒的一型，常伴有高钾血症，血磷正常或略高，血钙、血钠均下降，可有多尿脱水
肾小管酸中毒细胞分析
，尿中重碳酸盐不多，尿pH5.5，尿铵排泄减少，多见于肾盂肾炎及间质性肾炎有肾功能不全的病例。高钾及酸中毒与肾上腺皮质功能不全醛固酮分泌不足有关，应补充氢皮质素及醛固酮类药物，同时纠正高钾血症及酸中毒。
免疫学分型
1、IgG型：多见，占55%——70%，分泌轻链者占50%——70%，κ/λ比例为2——3∶1。易感染，病程长，高钙血症和淀粉样变较少见，预后在各型中最好。
2、IgA型：占20%——27%，分泌轻链者占50%——70%，κ/λ比例为1——2∶1。感染较少见。高钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异常及出血倾向机会较多，预后较差。
3、IgD型：少见，仅占1%——2%，分泌轻链者占90%，κ/λ比例为1∶9。瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎%合并肾功能损害，生存期短。
4、IgE型：罕见，多为λ型。易合并浆细胞性白血病。
5、IgM型：罕见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。
6、轻链型：占20%，分泌轻链者占%，κ/λ比例为1.2∶1。80%——%有凝溶蛋白尿，极易出现高钙血症、肾功能不全和淀粉样变性，预后很差。
7、双克隆或多克隆型免疫球蛋白型：占2%，亦可为双轻链型。
8、非分泌型：占1%以下，血中无M蛋白，尿中无凝溶蛋白。
分期
ISS国际分期系统()
分期血清β2-MG水平中位生存期(月)
Ⅰ期3.5mg/L62
Ⅱ期Ⅰ和Ⅲ期之间44
Ⅲ期≥5.5mg/L29
临床诊断马兜铃酸肾病一般需要以下条件：
①明确服用了含马兜铃酸的草药(尤其是关木通)，或服用的药物中检测到马兜铃酸，或患者血液中含有马兜铃酸。
②临床表现有肾功能不全、严重贫血和肾小管功能障碍(小分子量蛋白尿、肾性糖尿、氨基酸尿或Fanconi综合征)，无或少量红细胞尿(但在肾小球疾病基础上发生马兜铃酸肾病时，仍可有蛋白尿和血尿)。
③肾脏病理改变。急性马兜铃酸肾病除广泛或片状肾小管上皮细胞坏死外，小管基底膜裸露及无肾小管细胞再生是相对特征性的病变。慢性马兜铃酸肾病突出表现为皮质区或皮髓交界处广泛间质纤维化和肾小管数量减少，无明显细胞浸润。
④排除其他原因造成的肾小管间质性疾病，如药物、自身免疫性疾病、单克隆免疫球蛋白沉积病、肾缺血等。
马兜铃酸引起的急性肾小管坏死须与其他原因造成的中毒性急性肾小管坏死相鉴别。结合服药史或毒物接触史以及肾小管功能损害的特点，肾脏病理显示肾小管基底膜裸露而无细胞再生，鉴别诊断一般并不困难。
1.全身表现患者的症状主要有发热(53%)、体重减轻(47%)、乏力和不适(44%)、食欲减退(28%)、腹痛(28%)、关节疼痛或肌肉疼痛(17%)、恶心、呕吐、头痛等。这些非特异性症状往往出现在肾脏疾病前1个月。肾脏损害主要表现为多尿、尿频、蛋白尿、血糖正常性(肾性)糖尿、氨基酸尿、显微镜下血尿、尿中出现白细胞、管型等，尿中β2-微球蛋白也升高。一些患者可有血清尿素氮和肌酐水平升高，通常无高血压。此种肾炎对糖皮质激素或其他免疫抑制剂一般有很好的反应，但是此综合征可进展为慢性炎症，甚至发生肾功能衰竭。
2.眼部表现此综合征的眼部表现主要为葡萄膜炎，通常出现于肾脏损害数周或数月之后。对患者的资料分析发现，属此种情况者占65%，21%的患者葡萄膜炎与间质性肾炎同时发生，15%的患者的葡萄膜炎发生于肾脏损害之前。
患者多有眼红、眼痛(77%)，其他症状有视物模糊或视力下降、畏光，葡萄膜炎典型地表现为双侧急性非肉芽肿性前葡萄膜炎，约15%表现为单侧受累，9%为双眼交替发病。眼科检查可发现睫状充血、轻度至重度的前房炎症反应(前房炎症细胞和闪辉)，偶尔出现房水纤维素性渗出、虹膜结节。
葡萄膜炎还可表现为双侧肉芽肿性前葡萄膜炎;此外还可出现全葡萄膜炎、中间葡萄膜炎和后葡萄膜炎。有报道，患者最初可表现为双侧前葡萄膜炎，以后炎症向后蔓延，引起中间葡萄膜炎和后葡萄膜炎，出现睫状体平坦部雪堤样改变、玻璃体炎症细胞和混浊、黄斑囊样水肿、局灶性或多灶性脉络膜炎、视盘水肿和视盘出血、视网膜血管鞘、视网膜出血、脉络膜视网膜瘢痕形成等。一些患者偶尔可出现干眼、巩膜外层炎等。
肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征易于复发。对随访2年以上的50例患者的观察发现，54%的患者有葡萄膜炎复发，少数患者可呈现慢性经过。其中还可出现炎症的多次急性加剧，年龄小的患者(20岁以下)易于出现此种慢性炎症。
肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征目前尚无满意的诊断标准。Mandeville等拟定了一个诊断标准，规定了急性间质性肾炎的诊断标准和葡萄膜炎的特征。根据诊断的参数，将其判定为确定型肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征、疑似肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征和拟肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征3种类型。由于此种标准较繁琐，我们在表3列出了此综合征的诊断要点，以供临床参考。
一般认为根据典型的肾脏损害、双侧非肉芽肿性前葡萄膜炎等表现即可做出诊断，但有时患者的葡萄膜炎可出现于肾脏损害之前，或肾脏损害之后数月始发生葡萄膜炎，这样给诊断带来一定的困难。因此不但要详细询问病史，还应注意随访观察以明确诊断。
由于患者多有发热、乏力、恶心、呕吐、体重减轻、腹痛等全身非特异性表现，所以对出现双眼非肉芽肿性前葡萄膜炎患者均应进行血、尿等方面的检查，以免延误诊断。
定义
急性药物性间质性肾炎(acutedrug-inducedinterstitialnephritis)是由抗生素、利尿药、非类固醇类抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)及其他药物引起的急性间质性肾炎。
病理
病变主要发生在间质，表现为严重的间质水肿、淋巴细胞和巨噬细胞浸润，并可出现大量嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞。新型青霉素I(methicillin)、噻嗪类(thiazides)利尿药和利福平(rifampin)等药物可引起间质肉芽肿性改变。肾小管出现不同程度的变性和坏死。肾小球通常正常。NSAIDs引起的间质性肾炎可伴有轻微病变性肾小球肾炎和肾病综合征。
病机
急性药物性间质性肾炎主要由免疫机制引起。药物可作为半抗原与肾小管上皮细胞胞质或细胞外成份结合，产生抗原性，并通过IgE的形成和细胞介导的迟发性过敏性反应引起上皮细胞和基膜的免疫损伤。病人通常在用药后约15天(2——40天)后出现发烧、一过性嗜酸性粒细胞增高等症状。约25%的的病人出现皮疹。肾脏改变可表现为血尿、轻度蛋白尿和尿中出现白细胞(包括嗜酸性粒细胞)。约有50%病人血清肌酐水平增高，或出现少尿等急性肾功能衰竭的症状。确诊后应停用相关药物。
1.一般治疗
急性期卧床休息，补充足够的热卡和维生素，同时穿用弹力袜和紧身衣可能有一定的防治作用。肾功能不全者应限制蛋白质的摄入，对肾病综合征患者进行限盐和利尿治疗，常用呋噻米，应用时要注意预防直立性低血压，严重水肿时，输入人血白蛋白可短期减轻水肿，但疗效短暂且价格昂贵，不应常规频繁使用。合并心脏淀粉样变的患者对钙离子阻滞药非常敏感，应避免使用。对于反复发生心衰者，可适当应用地高辛，主要处理仍是利尿治疗，对严重心功能不全、低血压的患者要注意血流动力学的变化。
2.特殊治疗
⑴AL蛋白相关淀粉样变：治疗AL淀粉样变的关键在于抑制单克隆浆细胞的增殖，从而抑制免疫球蛋白轻链的产生。前瞻性研究结果显示应用泼尼松(强的松)0.8mg/(kg?d)+氧芬胂(马法兰)0.15mg/(kg?d)，连续7天，每6周1次，可使约1/3有肾病综合征的患者尿蛋白减少或消失，且多数患者肾功能稳定。也有研究表明氧芬胂(马法兰)+泼尼松(强的松)联合治疗疗效优于单独使用氧芬胂(马法兰)、泼尼松(强的松)或秋水仙碱，使患者存活期延长。长期使用氧芬胂(马法兰)要注意有诱发白血病和骨髓异常增生的可能。也可参照多发性骨髓瘤的其他化疗方案，如采用长春新碱、多柔比星(阿霉素)、地塞米松等。已证实单独使用肾上腺皮质激素治疗本病无效，但如果合并有急性新月体肾炎则可考虑予以皮质激素冲击治疗。另外，如有肾上腺受累后功能低下者也为使用糖皮质激素的适应证。近年来，一种羟道诺红霉素的蒽环类似物新药用于治疗AL淀粉样变显示了显著的化疗效果，相信不久会应用于临床。近年有报道采用外周造血干细胞移植配合氧芬胂(马法兰)强化治疗(氧芬胂70——mg/m2单次静脉给药)本病也显示了较好的效果。需要注意的是，淀粉样变的消退是一个渐进的过程，即使有效抑制了浆细胞的增殖，临床症状改善或器官功能的恢复仍需数月或数年的时间，心脏淀粉样变的恢复尤其缓慢，化疗期间要注意权衡化疗疗效与对器官功能进一步损伤之间的平衡，严格控制适应证。
⑵AA蛋白相关淀粉样变：对继发于慢性炎症或感染性者，首先应治疗原发病，某些病例在控制慢性化脓感染灶后或切除、控制结核病灶后，常可使本病停止发展或好转，沉积的淀粉样物质可被吸收，临床症状明显好转，蛋白尿消失。秋水仙碱对家族性地中海热产生的淀粉样变性有效，用量每日——2g，可使退热，增大的肾脏缩小，肾功能好转，血SAA水平下降，作用机制尚不明了，可能与抑制炎症细胞聚集，阻断淀粉样物质的沉积有关，使用时最好能根据血清SAA浓度调整药物剂量。该药对非家族性地中海热的AA淀粉样变者是否有效尚无定论。年有作者报道二甲基亚砜(dimethylsulfoxide，DMSO)可溶解淀粉样纤维丝，使沉积消失，肾间质炎性病变减轻，尿蛋白减少或消失，肾功能改善，血肌酐下降，肌酐清除率上升。该药为氧自由基清除剂，亦有助于肾组织细胞的修复。适用于继发性者，包括类风湿性关节炎继发者。口服或静脉注射5g，每日3次，可使类风湿关节疼痛减轻，活动好转，血中SAA及C-反应蛋白浓度减少。但也有无效的报道，疗效有待进一步观察。
英国学者报道采用苯丁酸氮芥治疗类风湿关节炎和青少年炎症性关节炎所致的AA淀粉样变，2/3患者经治疗后肾病综合征好转，肾功能得到稳定或恢复，长期随访存活率也大大提高。
⑶β2-M相关淀粉样变：应用高通量透析器，可有效降低血β2-M水平，经常进行高流量血液滤过，可清除较多的β2-M，仅适合血流动力学稳定的患者。早期应用对本病有延缓和预防作用，但无助于改善已发生的骨病。对于因腕管综合征及骨侵蚀导致的骨与关节疼痛，可采用非甾体消炎药，也可应用糖皮质激素关节内封闭治疗。而慢性肾衰竭患者一旦出现透析相关淀粉样变，惟一有效的治疗是肾移植，移植后血清β2-M水平可迅速下降，临床症状很快改善。有报道移植1年后约20%患者移植肾可再发淀粉样变，可能与患者具有持续淀粉样蛋白产生有关，在选择肾移植时要分析相关病因以权衡利弊。
3.肾脏替代疗法：肾脏淀粉样变发展到尿毒症阶段时，透析疗法和肾移植术是延长患者生命最有效的措施。经维持性血液透析治疗者平均存活期远高于未作透析者，但存活率各家报道相去甚远。对于具有心脏淀粉样变的患者，血液透析应特别注意心脏合并症如心力衰竭、心律失常、低血压等，选择透析方案时要注意血流动力学的平稳。也有学者认为低血压与淀粉样变累及肾上腺有关，建议在血液透析过程中适当补充糖皮质激素。腹膜透析对血流动力学的影响小，且有助于中分子轻链蛋白的排出，可能更适合这一类患者。肾移植可显著改善淀粉样变的临床症状，但患者远期存活率提高并不明显。积极治疗原发病以及化疗减少淀粉样蛋白的产生是改善预后的关键。
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